기장형 재난기본소득 지급 신청서
신청인	성명			생년월일					세대주와의 관계			전화번호
	주소											휴대전화
												신청(지급) 가구원수
가족사항	세대주와의 관계		성 명			생년월일		동거여부			개인정보수집 이용 동의함 1) (서명)				비고
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명			계좌번호						비고(사유)
	* 반드시 세대주 또는 가구원 명의의 계좌로 작성하여 주시기 바랍니다 * 급여계좌 정보 착오 기재 시 재난기본소득 지급이 지연될 수 있으니 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다

본인(대리신청인 포함)은 「기장형 재난기본소득 조례」에 따른 기장형 재난기본소득

지급을 신청합니다.

년      월     일

신청인 성명 :           (서명 또는 인)

대리 신청인2) 관계 :

성명 :     (서명 또는 인)

기장군수 귀하

2) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(2 면)

1)1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

기장형 재난기본소득 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다

- 개인정보 수집·이용 목적 : 기장형 재난기본소득 대상자 선정 및 지급에 활용

- 수집·이용할 개인정보항목 : 세대주 및 가구원 성명, 생년월일, 주소, 성별, 전화번호, 계좌번호 등

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 기장형 재난기본소득 신청일로부터 1년간 보관

- 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 기장형 재난 기본소득     지급이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

※ 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자 동의가능

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< 작성예시 >

기장형 재난기본소득 지급 신청서
신청인	성명	김 기 장		생년월일		1979. 1. 1.	세대주와의 관계		본인	전화번호		051-700-0000
	주소	부산 기장군 기장대로 560								휴대전화		010-000-0000
										신청(지급) 가구원수		4인
가족사항	세대주와의 관계		성 명		생년월일			동거여부			개인정보수집 이용 동의함 2) (서명)
	본인		김기장		1979. 1. 1.			동거			김기장
	배우자		박부산		1980. 1. 1.			동거			박부산
	자		김대한		2007. 1. 1.			동거			김대한
	부		홍길동		1950. 1. 1.			동거			홍길동

급여 계좌	신청인 과의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	비고(사유)
	본인	김기장	** 은행	111-111-1111111
	* 반드시 세대주 또는 가구원 명의의 계좌로 작성하여 주시기 바랍니다 * 급여계좌 정보 착오 기재 시 재난기본소득 지급이 지연될 수 있으니 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다