• 초고령사회 진입에 따른 돌봄 수요 증가
  • 급속한 초고령화로 돌봄수요는 증가하지만 서비스 부족 및 분절적 제공으로 체감도가 하락하고, 불필요한 입원 및 입소 발생 우려
• 의료·요양 재정 부담 증가
  • 노인 인구 증가와 함께 의료 및 요양 서비스 이용이 급증하면서 재정 부담 증가. 돌봄 체계의 지속가능성 제고 필요
    * 노인 재정 : ▲건보 (’20)37.5→(’24)52.1조원(39%↑) ▲장기요양 (’20)8.9→(’24)14.8조원(66%↑)
• 살던 곳에서 건강한 삶을 원하는 돌봄 패러다임 변화
  • 살던 곳에서 건강한 삶을 희망하는 노인·장애인의 AIP(Aging In Place) 욕구* 충족 필요
    * 살던 곳 거주희망(87.2%), 건강 악화에도 살던 곳 거주희망(48.9%) <’23. 노인실태조사>
    * 연령과 장애 특성에 따른 복합욕구에 맞는 서비스 통합지원 필요 <’23. 장애인실태조사>

• 법령 상 근거
  • 의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률, 시행령, 시행규칙(2026년 3월 27일 시행)
    • 법령에 따른 각 지자체별 조례(2026년 3월 27일 시행)
• 목적
  • 일상생활에 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 건강한 생활을 영위하도록 의료·요양·돌봄서비스를 통합·연계하여 제공
• 대상자
  • 노쇠·장애·질병 등으로 일상생활 유지에 어려움 있어 복합적 지원 필요한 노인, 장애인 및 지자체장이 필요성 인정하는 사람
• 절차
  • 지자체가 중심이 되어, 사업신청부터 모니터링까지 全과정수행

• 신청

  읍면동, 건보공단 등 어디서나 편리하게

  • 읍면동, 시군구
  • 건보공단
  • 직권신청
  • 사전조사 실시

• 조사

  의료, 요양, 돌봄 필요도 종합판정조사

  • 지자체
  • 전문기관 (건보공단, 연금공단 등)

• 계획

  필요도에 따른 개인별 지원계획 수립

  • 통합지원회의
  • 시군구 중심, 서비스
  • 제공기관 유기적 협력

• 연계

  의료, 요양, 돌봄 서비스 연계 제공

  • 보건의료
  • 건강관리
  • 장기요양
  • 일상생활지원 등

• 모니터링

  대상자 상태변화 등 필요시 계획 변경

  • 시군구 총괄관리
  • 읍면동 모니터링 수행 (서비스 제공기관 등 협 력)

노인 우선대상자

장애인 우선대상자

• 신청 창구
  • 신청자 주소지 읍면동 행정복지센터, 국민건강보험공단 지사 등
• 신청 방법
  • 방문신청, 우편·팩스 신청 가능
• 신청자
  • 대상자, 대상자 가족(8촌 이내의 친족), 후견인, 시군구(직권 신청*), 기관 담당자**
    * 장기요양급여(노인) 또는 활동지원 급여(장애인) 기각된자, 의료기관에서 퇴원 직후의 자 등으로서 긴급한 지원이 필요한 경우 시군구가 직접 신청
    ** 본인의 동의가 있는 경우 기관·시설(재가노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 및 시설 등)의 담당자가 신청 가능
    *** 사전조사 실시결과 통합돌봄 비해당군으로 제시된 경우 직전 신청일 기준 3개월 이후 신청 가능, 다만, 신청자의 상태변화가 명백히 확인되는 경우에 예외로 인정

• 사전개요
  • 통합돌봄 신청자 중 복합욕구를 가진 통합지원 대상자 선별, 사전조사항목을 토대로 대상자 구분(통합판정조사군/지자체 자체조사군/비행당군)
    * 직원신청, 의료기관 퇴원연계 대상자 등은 사전조사 면제
• 조사방법 및 기간
  • 대면 또는 유선
  • 신청서 접수일 기준 5일 이내 수행
• 수행기관
  • 읍면동 행정복지센터 및 국민건강보험공단 지사에서 수행
  • 통합지원 대상자와 개별서비스 안내 대상자로 구분
• 사전조사결과 안내
  • 읍면동 행정복지센터 담당자는 신청자의 사전조사결과를 개별적으로 안내
  • 안내방법 : 신청서 작성 시 확인한 결과 회신방법(우편/문자 등)에 따라 실시

• 통합판정조사 실시

  (목적) 통합돌봄 대상자의 복합적인 의료-돌봄 필요도 등을 파악

  (수행주체) 국민건강보험공단 지사, 다만, 읍면동 담당자는 지자체 확인사항을 국민건강보험공단 방문시 동행하여 조사하거나 단독으로 방문하여 조사

  (조사방식) 대면조사

* 통합판정조사표에 따라 실시

(대상자) 사전조사 결과 지자체 자체조사군, 직권신청, 의료기관 퇴원 연계 대상자 등

(대상자) 종합판정을 위한 조사(통합판정조사, 지자체 자체조사)를 실시한 대상자, 퇴원환자 관련 시범사업에서 연계된 자

(주요 기능) 개인별지원계획 승인, 변경, 종결여부 논의

(위원 구성) 시군구 전담부서, 읍면동 행정복지센터, 보건소, 국민건강보험공단 지사, 통합지원 관련기관 담당자 등

• 의뢰절차
  시군구 전담부서 → 사업부서, 제공기관, 대상자에게 안내

  구분	대부분의 연계 서비스	제공기관이 특정된 일부 연계 서비스 또는 지역 특화서비스	제공기관 특정이 어렵거나 대상자 선택권 보장이 필요한 서비스
  연계방법	시군구의 사업부서 또는 국민건강보험공단 지사로 의뢰	제공기관으로 의뢰	대상자에게 안내
  서비스 예시	노인맞춤돌봄, 독거노인(장애인 응급안전), 통합사례관리, 고독사 예방 및 관리, 건강백세운동교실 등	치매안심센터, 정긴건강복지센터, 보건소 방문건강관리, AI-IoT 건강관리, 지역 특화서비스 등	방문진료 시범사업, 만성질환관리, 재택의료센터, 치매관리 주치의, 장기요양 재가 서비스 등

• 운영주기

  (최초) 통합지원회의 실시일 기준 1개월 이내 권고

  (정기) 최초 모니터링 이후 3개월 도래 시점에 실시

• 방법 및 안내사항
  • 서비스 이용 현황, 만족도, 대상자 상태 변화 등을 방문 또는 유선으로 확인
  • 모니터링 결과 대상자 욕구 및 상태 변화로 서비스 변경 또는 종료시 통합지원 회의 상정

• 종결사유
  • 사업참여 중단 의사 표시, 병원(시설) 입원(소), 전출, 사망
  • 복합적인 욕구 해소로 필요서비스 내용이 1개로만 구성될 경우