2025년「몸과 마음의 힐링, 활력증진 녹색처방전」 참여 신청서

신 청 자	단체명
	대표자명		사업자등록번호
	주 소		연 락 처
신청내용	참여인원	명
	참여동기
도시농업 관련 활동 내역 (텃밭체험, 수확체험 참여 등)		❍
붙임 사업자등록증 1부. 위와 같이 2025년 「몸과 마음의 힐링, 활력증진 녹색처방전」 교육 참가 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 부산광역시 기장군수 귀하

□ 교육 활동 참여자

연번	성명	생년월일	주소	연락처
1	홍길동	1988. 1. 1.	기장군 철마면 개좌로 797-23	010-1234-5678
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개인정보 수집·이용 동의 안내

부산광역시 기장군은“2025년 몸과 마음의 힐링, 활력증진 녹색처방전”교육 신청과 관련하여 「개인정보 보호법」 제15조에 의거 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 귀하께서 제공한 모든 정보는 해당 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 수집·이용 목적	몸과 마음의 힐링, 활력증진 녹색처방전 교육 신청자 선정 및 관리
② 수집 항목	성명, 주소, 전화번호, 사업자등록번호
③ 보유·이용 기간	동의일로부터 교육 종료일까지 사용 후 즉시 파기
④ 동의거부 제약	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하시는 경우에는 교육 대상자 선정 등에 제약이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

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동의함 □  동의안함 □

2025년     월     일

신청자            (서명 또는 인)

부산광역시 기장군수 귀하