<붙임 2>

자 료 기 증 신 청 서

기탁자 인적사항		주소							전화
		성명 (상호)				생년월일 (사업자등록번호)
		전자우편
기 증 자 료 목 록
연번	명칭		시대/연대		수량		크기	내용 및 특징				소장 경위
1
2
3
4
5
위 자료는 본인의 소유임을 확인하며 기부 후 어떠한 경우를 막론하고 기부한 자료의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다. 년 월 일 성 명 (인) 기장군수 귀하

자 료 사 진 별 지

`※ 미첨부 시 평가대상에서 제외될 수 있습니다.